성희롱 없는 안심일터를 위한 조직관리 컨설팅 신청서

1. 신청 일반 사항
신청 사업장	사업장명			대표자명
	주 소		(주 근무처 기준)
	업 종			주 생산품
	전 화			팩 스
	이메일			홈페이지
	규 모		총 00명 / 남 00명 여 00명 기타 00명
신청 담당자	성 명			부서/직급
	전 화			휴대폰
	이메일
신청 경로		( )

2. 신청 사업장 제도 및 실태 현황

다음 표에 해당하는 곳에 체크하여 주시기 바랍니다.

항목	네	아니오	비고
취업규칙이 있습니까? (인사규정, 복무규정 등 명칭 무관)
인사업무 담당자가 있습니까?
사내 성희롱 사건이 발생한 적 있습니까?

사건이 발생한 적 있다면 사업장 내 처리는 어느 과정까지 진행되었습니까?

① 사건 인지		② 초기 상담		③ 정식 고충 신고 및 접수		④ 조사		⑤ 성희롱 고충 심의 위원회		⑥ 인사 (징계) 위원회		⑦ 행위자 (가해자) 징계
(기타) ( )

3. 신청 내용

본 컨설팅을 신청한 목적과 가능한 사항을 모두 체크하여 주시기 바랍니다. (선택 가능)

희망 여부		가능 여부
직장 내 성희롱 관련 사업주‧인사담당자 컨설팅		사업주 참석 가능
취업규칙, 직장 내 성희롱 예방지침 제‧개정		사내 규칙 제공 가능
직장 내 성희롱 사건 재발방지 조치		전직원 설문조사 실시 가능
사내 조직문화 진단		직원 FGI 실시 가능
사내 조직문화 개선 워크숍		전직원 참석 가능

방문 희망 일시를 기재하여 주시기 바랍니다.

컨설팅 희망일시 (2회차부터 일정 협의)	1순위 : 20 . . . 00시
	2순위 : 20 . . . 00시

위와 같이 컨설팅 참여를 신청합니다.

20     .     .     .

신청인(대표자)                          (서명/인)

서울직장성희롱성폭력예방센터 귀하

개인정보 수집·이용에 관한 동의서

위드유 서울직장성희롱성폭력예방센터는 소규모 사업장 조직문화 컨설팅 시범사업을 원활하게 수행하기 위해 아래와 같은 개인정보를 수집·이용하고 있습니다. 개인정보보호법 제15조 및 제22조에 의거하여 귀하의 동의를 받고자 합니다.

기본 개인정보 수집·이용

수집하는 개인정보의 항목		개인정보의 수집□이용목적	개인정보의 보유 및 이용기간
필수정보	담당자 성명과 직급, 연락처, 이메일	컨설팅/예방교육을 위한 정보 수집	5년 (관계 법령에서 정한 기간)

귀하는 개인정보 수집·이용에 동의하지 않을 수 있습니다. 필수정보 미기재 시에는 컨설팅 진행이 지연될 수 있습니다.

필수 정보	동의함	□	동의하지 않음	□

개인정보 제3자 제공에 대한 동의

본인은 위드유 서울직장성희롱성폭력예방센터가 「개인정보 보호법」 제17조 제1항 제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자인 서울시에게 제공하는 것에 대하여 동의합니다.

수집하는 개인정보의 항목		개인정보의 수집□이용목적	개인정보의 보유 및 이용기간
필수정보	담당자 성명과 직급, 연락처, 이메일, 주소	컨설팅/예방교육 진행여부 점검 등	서울시가 정한 보존기간

※ 정보주체가 만 14세 미만 아동인 경우 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.

필수 정보	동의함	□	동의하지 않음	□

20  년     월    일

신청인	(서명)

사전준비서류 목록

아래의 서류를 준비하여 본 목록과 함께 제출하여 주시기 바랍니다. (파일로 제출 가능)

제공해주신 자료는 컨설팅 수행 목적을 위해서만 사용되며, 컨설팅 수행 종료 후 모두 폐기 및 삭제합니다. 협조에 감사드립니다.

제출 서류	제출	미제출	미제출 사유
사업자등록증
조직도
회사 소개 브로셔
직원 명부(고용형태, 직위/직급, 생년월일, 입사일, 급여형태, 근로시간 기재)
고용보험 가입자 목록 (신청일로부터 1개월 이내 발급)
취업규칙 등 사내 규정
단체협약
성희롱 예방교육 일지, 참석자명단 (최근 3개년치)
성희롱 예방교육 자료

20     .     .     .

제출자 :