소규모 사업장 조직문화 컨설팅 신청서

1. 신청 일반 사항
신청 사업장	사업장명			대표자명
	주 소		(주 근무처 기준)
	업 종			주 생산품
	전 화			팩 스
	이메일			홈페이지
신청 담당자	성 명			부서/직급
	전 화			휴대폰
	이메일
신청 경로		( )

2. 신청 사업장 인력 현황 (고용보험 가입여부와 관계없이 실제 근무자 기준으로 기재 요망)

구분	직접고용					간접고용
	임원	중간관리자	직원 (정규직)	계약직	시간제	용역, 파견 등
남
여
기타
합계

3. 신청 사업장 제도 및 실태 현황

다음 표에 해당하는 곳에 체크하여 주시기 바랍니다.

항목	네	아니오	비고
취업규칙이 있습니까? (인사규정, 복무규정 등 명칭 무관)
인사업무 담당자가 있습니까?
매년 1회 이상 성희롱 예방교육을 실시하고 있습니까?
사내 성희롱 사건이 발생한 적 있습니까?

사건이 발생한 적 있다면 사업장 내 처리는 어느 과정까지 진행되었습니까?

① 사건 인지		② 초기 상담		③ 정식 고충 신고 및 접수		④ 조사		⑤ 성희롱 고충 심의 위원회		⑥ 인사 (징계) 위원회		⑦ 행위자 (가해자) 징계
(그 외 진행사항이 있으면 체크해주세요) ( )

4. 신청 목적 등

본 컨설팅을 신청한 목적에 해당하는 것을 모두 체크하여 주시기 바랍니다.

컨설팅 범위	희망	비고
구성원 의식조사 등을 통한 조직 문화의 개선
직장 내 성희롱 사건처리와 예방을 위한 규정 및 제도
직장 내 성희롱 예방교육

1회차 컨설팅 희망 일시를 기재하여 주시기 바랍니다. (약 2시간 소요)

컨설팅 희망일시 (2회차부터 일정 협의)	1순위 : 20 . . . 00시
	2순위 : 20 . . . 00시

위와 같이 컨설팅 참여를 신청합니다.

20     .     .     .

신청인(대표자)                          (서명/인)

서울직장성희롱성폭력예방센터 귀하

사전준비서류 목록

아래의 서류를 준비하여 본 목록과 함께 제출하여 주시기 바랍니다. (파일로 제출 가능)

제공해주신 자료는 컨설팅 수행 목적을 위해서만 사용되며, 컨설팅 수행 종료 후 모두 폐기 및 삭제합니다. 협조에 감사드립니다.

제출 서류	제출	미제출	미제출 사유
사업자등록증
조직도(신청서에 제출 시 불요)
회사 소개 브로셔
직원 명부(고용형태, 직위/직급, 생년월일, 입사일, 급여형태, 근로시간 기재)
고용보험 가입자 목록 (신청일로부터 1개월 이내 발급)
취업규칙 등 사내 규정
단체협약
성희롱 예방교육 일지, 참석자명단 (최근 3개년치)
성희롱 예방교육 자료

20     .     .     .

제출자 :

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수집하는 개인정보의 항목		개인정보의 수집□이용목적	개인정보의 보유 및 이용기간
필수정보	담당자 성명과 직급, 연락처, 이메일	컨설팅/예방교육을 위한 정보 수집	5년 (관계 법령에서 정한 기간)

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수집하는 개인정보의 항목		개인정보의 수집□이용목적	개인정보의 보유 및 이용기간
필수정보	담당자 성명과 직급, 연락처, 이메일, 주소	컨설팅/예방교육 진행여부 점검 등	서울시가 정한 보존기간

※ 정보주체가 만 14세 미만 아동인 경우 법정대리인이 서명하여 주시기 바랍니다.

필수 정보	동의함	□	동의하지 않음	□

20  년     월    일

신청인	(서명)