[양식 1] 지원 신청서

「2020 서울 직장 내 성희롱·성폭력 피해지원기관 지원사업」

<단단 프로젝트>

2020 서울 직장 내 성희롱·성폭력 피해지원기관 지원사업

지원 신청서

지원분야	□ 직장 내 성희롱·성폭력 피해자 지원사업 (법률·동행 지원) □ 직장 내 성희롱 대응 역량 강화사업

단 체
단체명		연락처
소재지	(우 - )
홈페이지		이메일
총 괄 책 임 자
성명		소속/직위
이메일		연락처 (휴대폰)

위와 같이 「2020 서울 직장 내 성희롱·성폭력 예방 및 피해지원기관 지원사업」을 신청하며,
관련 법령·규정 등 서울시에서 정한 제반사항을 준수하여 사업을 추진할 것을 확인합니다.

2020 년  7 월   일

신청단체명:                (대표자:            )    (인)

위드유 서울직장성희롱성폭력예방센터장 귀하

※ 구비 서류
1. 사업계획서 1부

2. 개인정보 수집 이용 및 제3자 제공 동의서 1부

3. 법인설립허가증, 설립인가증 혹은 비영리민간단체등록증 1부

[양식 2] 단체 소개서 ※ 설명 및 예시는 확인 후 삭제하여 서류 작성하시기 바랍니다.

단체 소개서

단체명				설립연월일
설립형태	□비영리민간등록단체 □사단법인 □재단법인 □사회적협동조합
등록사항	등록기관					등록일
	법인번호	※ 법인은 법인등록번호, 비법인단체는 고유번호 기재, 둘 다 해당사항 없는 경우는 대표자 성명, 주민번호 기재
설립목적
조직현황	대표자 성명
	구성인원	상근인원	명		단체재정			원 *2019년도 재정 규모(원)
		반상근인원	명
최근3년간 활동 실적	※ 사업명, 사업내용, 소요금액 등을 작성해주세요. ※ 별지 작성 가능 • • •

[양식 3] 사업 계획서

사업 계획서

【단 체 명 :              (대표 :       )】

□ 사업개요

사업명
사업기간	*예 : 2020. 8. 15 ~ 11. 30	사업비	*예 : 금 5,000,000원 (금오백만원) ※ 사업비 지원 규모 -법률·동행 지원사업 최대 1,500만원 -대응 역량 강화 사업 최대 500만원
사업지역		사업대상
사업목적	• •
주요사업	사업명	내용
		• •
관련 사업 수행 경험	※ 직장 내 성희롱·성폭력 예방 및 피해지원 활동과 사업 운영 위주로 작성 • • •

□ 사업추진계획

1. 사 업 명 :

2. 사업 추진 배경과 필요성 :

※ 사업동기와 배경, 필요성 등에 대해 자유롭게 작성해주세요.

3. 사업 목적

•

•

4. 사업 목표 및 지표

※ 사업목표에 따른 정성지표와 정량지표를 제시해주세요.

※ 정성지표 : 사업 추진을 통해 얻고자 하는 사업 대상의 지식, 기술, 행동, 태도, 자원, 환경(여건, 생활) 등의 통합적이고 질적인 변화를 확인할 수 있는 지표를 의미합니다.
(예 : 직장 내 성희롱 피해 현안에 대한 활동가들의 대응 전략 모색 및 역량 강화)

※ 정량지표 : 사업을 통해 직접적으로 얻을 수 있는 결과물을 객관적으로 측정할 수 있는 지표를 말합니다.
(예 : 워크숍 4회 실시, 워크숍 참가자 30명, 워크숍 참여자 만족도 80점 이상 등)

사업목표	지표내용

5. 사업 추진계획

세부사업명	추진내용	추진일정
	• •	• ~ • ~
	• •	• ~ • ~

6. 기대효과 :

※ 본 사업 수행을 통해 기대되는 의미와 영향에 대해 작성해주세요.

※ 본 사업의 결과를 추후 어떻게 활용할 수 있을지에 대한 계획 또는 기대를 작성해주세요. (선택)

7. 사업비 구성

◦ 총사업비 : 000천원

(단위 : 천 원)

구 분	합 계	인건비	홍보비	사업진행비
총 계

◦ 지출 항목별 세부 산출내역(예시)

※ 사업비 작성은 사업안내문의 [별첨1] 지원금 예산편성 기준을 참조해주세요.

※ 예산은 구체적으로 편성해주세요. 지원금 예산편성 기준에 제시된 예산항목, 비목과 기준금액의 범위 내에서 구체적인 산출근거(단가x수량x횟수=금액)를 제시해주세요.

※ 법률전문가(변호사 또는 노무사) 선임비와 상담활동가 인건비는 「직장 내 성희롱·성폭력 피해자 지원사업(법률·동행 지원)」 분야를 선택했을 시에만 인건비 예산편성이 가능하며, 1건당 각 1명씩 인건비 책정이 가능합니다.
* 법률‧동행 지원사업 1건 : 법률전문가 1인 1,200,000원 + 상담활동가 1인 300,000원 = 1,500,000원

※ 그 외 예산 항목은 사업 지원 분야와 상관없이 [별첨1] 지원금 예산편성 기준에 따라 동일하게 편성 가능합니다.

(단위 : 원)

예산항목	세부항목	금 액	산 출 내 역 *예시
인건비	법률전문가 선임비 ※ 법률·동행 지원에만 예산편성 가능		• 1건 : 변호사 또는 노무사 1인 선임비 1,200,000 변호사 선임비 1,200,000 x 1인 x 1건 = 1,200,000
	상담활동가 인건비 ※ 법률·동행 지원에만 예산편성 가능		• 1건 : 상담활동가 1인 인건비 300,000 상담활동가 인건비 300,000 x 1인 x 1건 = 300,000
	강사비		• 워크숍 강사비 225,000 x 1인 x 1회(2시간) = 225,000
	회의참석비
	단순인건비		• 단기행정인력 10,600 x 1인 x 2시간 x 10회(1개월) = 212,000
	원고비		•
소 계
홍보비	홍보비		•
	인쇄비		•
소 계
사업진행비	식비		• 워크숍 8,000 x 20인 x 1회 = 160,000
	다과비		•
	물품구입비		•
	대관비 및 임차비		•
소 계
총 계

[양식 4] 개인정보 수집이용 및 제3자 제공 동의서

「2020 서울 직장 내 성희롱・성폭력 피해지원기관 지원사업」을 위한

개인정보 수집・이용 및 제3자 제공 동의서

위드유 서울직장성희롱성폭력센터는 개인정보보호법을 준수하며, 「2020 서울 직장 내 성희롱・성폭력 피해지원기관 지원사업」 접수를 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집・이용 및 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

□ 개인정보 수집・이용 내역

항목	수집목적	보유기간
성명, 소속, 직위, 연락처, 이메일, 경력	「2020 직장 내 성희롱・성폭력 피해지원기관 지원사업」 운영에 필요한 업무처리	만5년

※  귀하는 개인정보 수집 및 이용에 대한 동의를 거부할 수 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?      □ 동의       □ 미동의

□ 개인정보의 제3자 제공 내역

제공 받는 자	제공항목	제공목적	제공기간
지원사업 선정위원회	성명, 소속, 직위, 연락처, 이메일, 경력	사업 선정에 필요한 정보 제공	선정 완료 시까지
서울시	성명, 소속, 직위, 연락처, 이메일, 경력	위드유 서울직장성희롱성폭력센터 민간위탁 사무 수행에 따른 자료 제출	만5년

※  위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의를  거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 사업 참여에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 제공하는데 동의하십니까?          □ 동의       □ 미동의

2020 년  7 월     일

본인   성명                  (서명 또는 인)

위드유 서울직장성희롱성폭력예방센터장 귀하